Apstrādājot medicīniskās prasības, veselības apdrošināšanas sabiedrības piešķir kodus dažādiem pakalpojumiem, katrs kods atbilst noteiktām izmaksām. 1995. gada likumprojekta „Papīra samazināšana” rezultātā veselības aprūpes sistēma pārcēlās uz datorizētiem tīkliem pacientu datņu un apdrošināšanas prasību apstrādei. Un, kamēr pastāv standarta medicīnas kodēšanas sistēma, apdrošināšanas sabiedrības izmanto arī nekodēšanas metodes kā līdzekli standarta prasību izmaksu pārrēķināšanai.
Veselības aprūpes kodēšanas sistēma
Līdz ar 1996. gada Veselības apdrošināšanas pārnesamības un atbildības likuma pieņemšanu, standarta kodēšanas sistēmas kļuva par obligātu prasību apdrošināšanas norēķinu procesiem. Pamatojoties uz American Medical Association procedūras protokolu, kas pazīstams arī kā pašreizējā procesuālā terminoloģija (CPT), veselības aprūpes kopējās procedūras kodēšanas sistēma pastāv kā veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju un apdrošināšanas sabiedrību kodēšanas standarts. Šie kodi ļauj apdrošinātājiem konsekventi apstrādāt lielu skaitu medicīnisko prasību, katram medicīniskajam kodam piešķirot atbilstošas izmaksas. Pārvaldītā aprūpes plāna izmaksu struktūru ietekme ir radījusi nepieciešamību apdrošinātājiem atkārtot daudzus standarta kodus, lai tie atbilstu katra veselības plāna likmei un izmaksām. Tā rezultātā apdrošināšanas sabiedrības izmanto nestandarta kodēšanas sistēmas, lai pārrēķinātu esošās izmaksu un pakalpojumu cenas.
Pārcenošanas programmas
Pārcenošanas programmas nodrošina apdrošināšanas sabiedrībām iespēju atlaist standarta ārstniecības un veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju medicīniskās prasības. Veselības aizsardzības plāna tīkla veids, kurā piedalās ārsts vai ārstu grupa, nosaka izmantoto pārcenošanas programmas veidu. Dažādu pārvaldīto aprūpes plānu ietvaros izmantoto cenu noteikšanas stratēģiju, piemēram, HMO, PPO un POS, dēļ, atlaides var atšķirties atkarībā no sniegtajiem produktiem vai pakalpojumiem, iesaistītajiem tirgiem vai reģiona un pakalpojumu sniedzēja veida. Pārcenošanas programmas izmanto nestandarta procedūras vai kodus medicīnas norēķinu prasību apstrādei.
Pārcenošanas faktori
Saskaņā ar CBS Interactive Business Network apdrošināšanas kompānijām, pārkvalificējot standarta kodu izmaksas, apdrošināšanas uzņēmumi var uzskatīt par 50 dažādiem faktoriem. Galu galā līguma veids, kādā apdrošinātājs ir izveidojis pakalpojumu sniedzēju, nosaka, kādi pārvērtēšanas faktori ir piemērojami. Aplūkotie faktori ietver pakalpojuma sniedzēja veidu, piemēram, ārstu pret speciālistu. Ja persona saņem ārstēšanu, tā var izraisīt arī pārvērtēšanas efektu gadījumos, kad kāds saņem ārstēšanu viņa piešķirtajā pakalpojumu sniedzēju tīklā, salīdzinot ar ārpus tīkla. Turklāt pārcenošanas faktoriem var būt nozīme cenu noteikšanas izmaksu noteikšanā atkarībā no tā, kāda veida recepšu plāns ir personai.
Atkārtoti efekti
Daudziem ārstu birojiem un vairumam slimnīcu ir datorizētas pretenziju apstrādes metodes, kas izmanto norēķinu pārvaldības programmatūras programmas, lai apstrādātu un iesniegtu apdrošināšanas prasības. Lai gan pakalpojumu sniedzēji norēķinu izmaksām izmanto standarta kodēšanas sistēmu, norēķinu kļūdas joprojām var rasties, izmantojot ārstēšanas kodus, kas neatbilst apdrošinātāja pārcenošanas programmai. Ja tas notiek, apdrošinātāji var nepietiekami apmaksāt vai pārmaksāt iesniegtos prasījumus. Gadījumos, kad apdrošinātājiem ir līgumi ar Medicare, pārmaksājumi var radīt pakalpojumu sniedzējiem ievērojamas problēmas. Ja rodas vairāki nepietiekami maksājumi, pakalpojumu sniedzēji var zaudēt naudu; īpaši gadījumos, kad vairākas kļūdas rodas no bieži sniegtiem pakalpojumiem, piemēram, asins analīzēm vai fiziskiem eksāmeniem.
