Saskaņā ar Amerikas Medicīnas norēķinu advokātiem astoņi no 10 medicīniskajiem rēķiniem satur kļūdas, kas maksā pacientiem un apdrošināšanas sabiedrībām naudu. Norēķinu revīzijas ir viena no problēmām, lai atrisinātu šo problēmu. Šīs revīzijas rūpīgi pārbauda izlases rēķinus, lai atrastu kļūdas norēķinu summās un kodētās medicīniskās procedūras. Šīs revīzijas var veikt gan iekšēji, gan ārsta kabineta rēķinos, gan ārēji apdrošināšanas sabiedrība.
Iekšējā audita mērķis
Pacientu drošībai medicīnas rēķinos jāizmanto pašreizējās procedūras terminoloģijas vai CPT kodi, lai reģistrētu veiktās un rēķinā norādītās procedūras. Standartizētie kodi ļauj citiem ārstiem ātri noteikt pacienta slimības vēsturi no viņa norēķinu ierakstiem - informācijai, kas ir ļoti svarīga kvalitatīvai nepārtrauktai aprūpei. Iekšējā audita laikā ārsti pārbauda šo kodu precīzu izmantošanu. Turklāt ārsts pārbauda, vai rēķini atbilst apdrošināšanas sabiedrību noteiktajām vadlīnijām. Rēķini, kas neatbilst vadlīnijām, apdraud noraidīšanu, kas aizkavēs maksājumus ārstam.
Iekšējās revīzijas process
Rēķina revīzija aizņem daudz laika; tā rezultātā faktiski tiek revidēti ļoti maz rēķinu. Ārsti izvēlas rēķinus nejauši - parasti katram apdrošināšanas uzņēmumam iepriekš noteiktu skaitu. Ārstiem var rasties kārdinājums atstāt iekšējo revīziju uz biroja darbiniekiem, bet, lai iegūtu vislabākos rezultātus, viņiem ir arī jāpiedalās, jo viņiem ir zināšanas par CPT kodiem. Atrastās neprecizitātes tiek izlabotas pirms norēķinu veikšanas. Ja ārsts konstatē īpaši augstu neprecizitāšu līmeni, viņam rūpīgi jāizskata viņa norēķinu procedūras, lai uzlabotu precizitāti.
Apdrošināšanas revīzijas mērķis
Apdrošināšanas sabiedrībām ir finansiālas intereses nodrošināt, ka ārsti izsniedz pareizu rēķinu un neveic nevajadzīgas procedūras. Apdrošinātāji pārbauda saņemtos rēķinus, lai pārliecinātos, ka summas, par kurām ir rēķinu apmaksa, atbilst sarunām par samaksu, lai pārbaudītu dubulto rēķinu apmaksu un atrastu nevajadzīgas procedūras. Apdrošināšanas sabiedrības ir spējīgas savākt milzīgus statistikas datus par to, kādas procedūras pacientam konkrētajā stāvoklī vajadzētu veikt, un cik daudz šādu procedūru vidējais ārsts veic katru mēnesi. Tas ļauj apdrošinātājiem vieglāk identificēt konsekventus divkāršus rēķinus un citas anomālas prakses, kas liecina par revīzijas nepieciešamību.
Apdrošināšanas revīzijas process
Apdrošināšanas sabiedrībai nav līdzekļu, lai pārbaudītu visus rēķinus vairāk nekā ārsts. Atšķirībā no ārsta apdrošināšanas sabiedrībai nav jāpaļaujas uz nejaušu paraugu ņemšanu. Tas salīdzinās procedūru skaitu, ko katrs ārsts veic, lai veiktu citus ārstus šajā apgabalā. Ja ārsts veic neparasti lielu skaitu konkrētas procedūras, apdrošināšanas sabiedrība rēķinus pārbaudīs no sava biroja. Izvēloties mērķa ārstu, apdrošināšanas sabiedrība izlases veidā ņem no viņa saņemtos rēķinus un tos pārbauda eksperti. Ja eksperts konstatē, ka dažas procedūras var būt nevajadzīgas, ārsts tiks brīdināts.Atkārtotus vai smagus likumpārkāpējus var izņemt no apdrošināšanas sabiedrības vēlamā pakalpojuma sniedzēja tīkla.
