Veselības apdrošināšanas prakse, terminoloģija un plāni var šķist sarežģīti un mulsinoši, taču, lai izvēlētos pareizo biznesa plānu, ir laba vispārējā izpratne. Dažos apdrošināšanas plānos tiek izmantota Kapitāla sistēma, kurā pakalpojumu sniedzējiem tiek izsniegti maksājumi, nevis maksājumi par pakalpojumiem. Šie maksājumi par kapitālu tiek izsniegti reizi mēnesī vai gadā, un tie var ietekmēt pacientu aprūpi. Kapitāla priekšrocības un trūkumi izriet no atšķirībām, kā ārsti maksā, un finansiālajiem riskiem, kas tiem rodas, parakstot kompleksas pārbaudes un ārstēšanu pacientiem.
HMO Vs. PPO
HMO ir akronīms veselības aprūpes organizācijai, ko dažkārt dēvē arī par pārvaldītu aprūpes organizāciju vai MCO. HMO sniedz medicīniskos pakalpojumus ar diskontētu likmi, jo pakalpojumu sniedzēji tiek maksāti par pacientu skaitu, nevis pakalpojumu. Ja jums ir HMO veselības apdrošināšanas plāns, tas nozīmē, ka jūs varat saņemt segumu tikai par pakalpojumiem konkrētās medicīnas organizācijas klīnikās un slimnīcās. Uzņemšanas brīdī jūs un jūsu ģimenes locekļi izvēlaties primārās aprūpes sniedzēju, kurš, ja nepieciešams, vērš jūs pie speciālistiem vai slimnīcām. Ja pirms speciālista apmeklējuma jūs neizmantojat savu primārās aprūpes pakalpojumu sniedzēju, pakalpojumi netiks segti. Tāpat nav tīkla pārklājuma, tāpēc, ja redzat profesionālu servisu ārpus sava HMO tīkla, jums būs jāmaksā 100 procenti no pakalpojumu izmaksām.
PPO ir akronīms vēlamajai pakalpojumu sniedzēja organizācijai, dažkārt to dēvē arī par pakalpojumu punktu, vai POS veselības apdrošināšanas plānu. PPO izveido vēlamo pakalpojumu sniedzēju tīklu un jūs varat izvēlēties pakalpojumu sniedzējus tīklā vai ārpus tās. Tīkla pakalpojumu sniedzēji parasti ir izdevīgāki, jo jūsu veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējs sedz lielāku daļu no izmaksām par pakalpojumiem. Jūs varat izvēlēties primārās aprūpes pakalpojumu sniedzēju, bet jums nav pienākuma, un jūs parasti varat vērsties pie speciālista bez aprūpes. PPO tīkla pakalpojumu sniedzēji maksā, izmantojot maksu par pakalpojumu, nevis uz uzņemto pacientu skaitu.
Uzņēmumi, kas nodrošina maksājumus par Capitation
HMO apdrošināšanas sabiedrības sniedz ikmēneša vai ikgadējos maksājumus ārstiem un citiem pakalpojumu sniedzējiem. PPO nesniedz maksājumus par kapitālu, jo tie darbojas par maksu par pakalpojumu. Daži darba devēji darbiniekiem piedāvā gan HMO, gan PPO iespējas, bet citi piedāvā tikai vienu vai otru. Medicare piedāvā gan HMO, gan PPO iespējas ar plašu izmaksu klāstu patērētājam. Daži HMO plāni piedāvā kapitulācijas līmeņus, lai atbildīgā veidā varētu ārstēt sarežģītākus vai hroniskus veselības jautājumus bez ārsta riska.
Capitation priekšrocības
Kapitāla priekšrocībām un trūkumiem, tāpat kā jebkurā veselības aprūpes maksājumu sistēmā. Dažas priekšrocības ir paredzētas, lai samazinātu izmaksas un uzlabotu aprūpes kvalitāti:
- Kapitāla sistēmas pārvaldība var būt vieglāka un rentablāka, jo vienīgais, kas jāievēro, ir reģistrēto dalībnieku skaits. Nav nepieciešams izmantot sarežģītus norēķinu kodus vai aizpildīt iesaistītos dokumentus vai pretenzijas.
- Naudas plūsma ir vairāk paredzama pakalpojumu sniedzējiem, un dalībniekiem ir paredzamākas veselības aprūpes izmaksas. Budžets ir vieglāk, ja jūs zināt, cik daudz naudas nāk vai iziet.
- Profilaktiskā aprūpe ir liela uzmanība, jo pakalpojumu sniedzējiem tas ir rentablāk nekā sarežģītu un hronisku veselības problēmu ārstēšana vēlāk. Tas varētu būt labāks tiem locekļiem, kuriem ilgtermiņā varētu būt lielāka veselība.
- Nevajadzīgas iejaukšanās, testi un aprūpe ir ierobežota, jo ārsti vēlas samazināt izmaksas, lai maksimāli palielinātu peļņu. Pacientiem nav jāuztraucas par to, ka jāmaksā par papildu testiem vai procedūrām, kas nav īsti vajadzīgas.
Capitation trūkumi
Kamēr kapitulācijas sistēmai ir savas priekšrocības un dažkārt tas var palīdzēt samazināt izmaksas, tas nav bez kļūdām. Dažiem cilvēkiem ir bažas par iespējamiem trūkumiem:
- Pacienta izvēle ir ierobežota. Ja tu mīli savu ārstu, bet viņa atstāj tīklu, jums nav citas izvēles, kā izvēlēties citu primārās aprūpes pakalpojumu sniedzēju vai maksāt no kabatas. Jums ir arī jāsaņem nodošana izskatīšanai pirms speciālista apmeklējuma vai procedūras. Ja jūsu primārās aprūpes sniedzējs nepiekrīt jūsu bažām, jums var tikt liegta nodošana, atstājot jūs bez nepieciešamības.
- Kapitāla sistēma dažkārt var mudināt pakalpojumu sniedzējus uzņemties vairāk pacientu, nekā viņi var reāli rūpēties, lai palielinātu viņu algas. Tas nozīmē, ka laiks ar ārstu var kļūt ļoti ierobežots, un tikšanās varētu ietvert ilgāku laiku, nekā vēlaties. Tas nozīmē arī to, ka pakalpojumu sniedzēji, visticamāk, izjutīs stresu un steidzās, jo viņi steidzas no pacienta uz pacientu.
- Pakalpojumu sniedzēji var kļūt par nepatīkamiem, izvēloties neiesūtīt potenciāli noderīgus testus un procedūras, lai samazinātu izmaksas un gūtu peļņu. Tas rada stresa darba vidi pakalpojumu sniedzējiem un var izraisīt pacientu ciešanu vai bezpalīdzību, meklējot nepieciešamo aprūpi.
- Pakalpojumu sniedzējiem var rasties kārdinājums pieņemt tikai veselīgākus pacientus, lai samazinātu izmaksas un gūtu peļņu. Daži kapitulētie plāni piedāvā daudzpakāpju sistēmu, kas palīdz samazināt šo varbūtību, bet risks saglabājas. Tas var atstāt pacientus bez labām iespējām saņemt nepieciešamo aprūpi.
